| お名前(Name) | 性別(Sex) | 年(Age) | |
| 在住国（Home Country） | Email アドレス | ||
| 住所（Address） | |||
| 電話番号(Telephone) | ファックス(Fax) | ||
| 出生地(Place of birth) | 生年月日(Date of birth) | ||
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父親または夫の名前 (Father's or Husband's name) |
ご職業(Profession) | ||
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母親または奥様のお名前 (Mother's or Wife's name) |
ご職業(Profession) | ||
| ご兄弟(Brothers and Sisters) | ご兄弟の年(Ages) | ||
| 住所・電話番号(Address and Telephone) | |||
| 団体の方（Group） | 要望ルームメイトの名前 （Person I would like to room with） | |
| 個人の方（Individual） | 通学希望学校名 (School attending in Hawaii) |
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子供は好きですか (Do you like children?) |
学校での英語学習年数 (Number of years English language study) |
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ペットは好きですか (Do you like pets?) |
現在・将来の職業 (Your future/present profession) |
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煙草を吸いますか (Do You smoke?) |
趣味・関心がある事 (Your interests and hobbies) |
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アレルギーまたは医師の治療を受けていますか?Yesの場合明記してください。 (Do you have allergies or require special medical treatment? If yes, please explain): |
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| 加入保険会社名(Name of your medical insurance company) | ||
ホームステイ申し込み期間(Dates requested for Homestay): 開始日(From) ____________________ 終了日(to) ___________________
この申し込み用紙と供に以下の資料を同封してください:(Please include with this application:)
1. ホストファミリーへお渡しする自己紹介のお手紙
2. このホームステイプログラムに参加する動機と将来の目標や勉強の計画などを書いた手紙（個人でお申し込みの方のみ）
3. 署名済みの規定同意書(Rules and Agreement form)
4. 写真
5. 申し込み金（払い戻し不可） - 個人参加: $200、団体参加１名につき: $100
ハワイ・ホームステイプログラムに申し込むにあたり、私は有効なパスポート、ビザ、健康保険を所持していることを同意いたします。 また期間中、私の健康、安全に関して、ホストファミリーへの一切の責任を求めないこと及び、私の健康、安全のためにホストファミリーが行う必要な処置に対する費用は私が支払うことを同意いたします。 私は当ホームページに記載されている ホームステイ参加の１２ヶ条の規定 を守ることを同意いたします。
参加者の署名(Signature of Applicant) _________________________________ 日付(Date) ___________________
保護者の署名（１８歳未満の方）
(Signature of Parent if student under 18) _________________________________ 日付(Date) ___________________
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Hawaii Homestay
23 S. Vineyard Blvd. Ste. 305 Honolulu, HI USA 96813
Phone/Fax: (808) 521-2383
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